子ども自然体験キャンプリーダー用お申し込みフォーム

※氏名・住所・学校名学年または勤務先名は、参加者名簿に掲載し、事業関係者に配布いたします。
掲載してはいけない情報は、通信欄にお書きください。*は必須項目です

※原則、近隣県の方のみを募集しています(会場によって範囲が異なります)
※遠方からの参加の場合、キャンプ地最寄の主要ターミナルまでの交通費は、自己負担になります。お問い合わせください。




キャンプ名*
あっさぶ子ども自然体験キャンプ
桧原湖畔子ども自然体験キャンプ
いばらき子ども自然体験キャンプ
瀬戸内海子ども自然体験キャンプ
瀬戸内海キャンプの旅
鹿児島子ども自然体験キャンプ
沖縄子ども自然体験キャンプ

《お申し込み者情報》

氏 名*
例)修養 花子
フリガナ*
例)シュウヨウ ハナコ
性 別*
※いずれかにチェックを入れて下さい
生年月日*
西暦
年齢
郵便番号*
例)000-0000郵便番号検索
住 所*

例)東京都渋谷区千駄ヶ谷0-00-0

自宅番号*

例)00-0000-0000

携帯電話番号*
例)000-0000-0000 ※連絡のつく番号をお願いします
FAX番号
例)00-0000-0000
控えの有無
控えを送る
E-mail
例)aaa@aaa.aa.jp
(*控えを送る場合は必要です)
E-mail(確認用)
血液型*
RH
学校名・学年または勤務先 *
保護者氏名未成年必須*
例)修養 団男
最寄駅*
最寄駅名 路線名
集合場所 *
あっさぶキャンプの方はこちらからお選びください。
函館駅前
現地(レクの森キャンプ場)
桧原湖畔キャンプの方はこちらからお選びください。
SYD本部(代々木)
郡山駅
猪苗代駅
小川町駅(埼玉県)
現地(ばんだいふれあいぴあ)
いばらきキャンプの方はこちらからお選びください。
SYD本部(代々木)
大甕駅
神立駅
道の駅はなぞの
現地(茨城県立中央青年の家キャンプ場)
瀬戸内海キャンプの方はこちらからお選びください。
現地(ふるさと村キャンプ場)
鹿児島キャンプの方はこちらからお選びください。
現地(八重山公園)
沖縄キャンプの方はこちらからお選びください。
泊港
これまでの参加状況
参加回数回以上
子ども自然体験キャンプ
冬期子ども自然体験キャンプ
子ども週末体験実践活動
自然体験リーダー研修会
青年ボランティア・アクションinフィリピン
青年ボランティア・アクションin福島
青年ボランティア・ゼミナール
その他
通信欄
健康状態

食事
平常 小食 過食 偏食
その他