子ども自然体験キャンプリーダー用お申し込みフォーム

※氏名・住所・学校名学年または勤務先名は、参加者名簿に掲載し、事業関係者に配布いたします。
掲載してはいけない情報は、通信欄にお書きください。*は必須項目です

※原則、近隣県の方のみを募集しています(会場によって範囲が異なります)
※遠方からの参加の場合、キャンプ地最寄の主要ターミナルまでの交通費は、自己負担になります。お問い合わせください。




キャンプ名*
あっさぶ子ども自然体験キャンプ
桧原湖畔子ども自然体験キャンプ
いばらき子ども自然体験キャンプ
沖縄子ども自然体験キャンプ

《お申し込み者情報》

氏 名*
例)修養 花子
フリガナ*
例)シュウヨウ ハナコ
性 別*
※いずれかにチェックを入れて下さい
生年月日*
西暦
年齢
郵便番号*
例)000-0000郵便番号検索
住 所*

例)東京都渋谷区千駄ヶ谷0-00-0

自宅番号*

例)00-0000-0000

携帯電話番号*
例)000-0000-0000 ※連絡のつく番号をお願いします
FAX番号
例)00-0000-0000
控えの有無
控えを送る
E-mail
例)aaa@aaa.aa.jp
(*控えを送る場合は必要です)
E-mail(確認用)
血液型*
RH
学校名・学年または勤務先 *
保護者氏名未成年必須*
例)修養 団男
最寄駅*
最寄駅名 路線名
集合場所 *
あっさぶキャンプの方はこちらからお選びください。
函館駅前
レクの森キャンプ場
桧原湖畔キャンプの方はこちらからお選びください。
SYD本部(代々木)
郡山駅
猪苗代駅
小川町駅(埼玉県)
ばんだいふれあいぴあ
いばらきキャンプの方はこちらからお選びください。
SYD本部(代々木)
大甕駅
道の駅はなぞの
茨城県立里美野外活動センター
沖縄キャンプの方はこちらからお選びください。
泊港
これまでの参加状況
参加回数回以上
子ども自然体験キャンプ
冬期子ども自然体験キャンプ
子ども週末体験実践活動
自然体験リーダー研修会
青年ボランティア・アクションinフィリピン
青年ボランティア・アクションin福島
青年ボランティア・ゼミナール
その他
通信欄
健康状態

生活指導上特に留意する点

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