夏期リーダー申込書
対象:高校生以上〜30歳までの青年



1 ふりがな : 
  氏  名 : 

2 学校名: 

3 学 年: 
年生

4 性 別: 男 女 
※必ずチェックしてください

5 血液型:


6 生年月日: 年 月:
 日:   

7 年齢:

 郵便番号:  

  住   所:

9  携帯番号(緊急連絡用):

10 E-mail:

11:最寄駅名 路線名:

12:参加希望の会をお知らせください。
複数選択可

 (A) 茨木寺子屋伊勢合宿  7/23〜26
 (B)  岸和田少年少女サマースクール 7/27〜30
 (C) 伊勢少年少女合宿講習会 7/31〜8/3
 (D) 関西子ども自然体験キャンプ 8/6〜10
 (E) 富士山子ども自然体験キャンプ
8/20〜24
 (F) 橿原ジュニアサマースクール 8/25〜28
  
本事業において撮影された写真や映像を広報等に使用することに同意いたします
 




保護者氏名: 保護者電話:



活動暦(参加事業名等)  〔例〕平成24年〜26年 少年少女キャンプ参加

自己PRと応募の理由(一言お知らせください。) 



※押しても送信されません