◎40qナイトウォークボランティアリーダー申込書
リーダー交流会 参加申込書
対象:高校生以上の青年(夏リーダー経験者の中学生は、OK)



1 ふりがな : 
  氏  名 : 

2 学校名: 詳しく記入ください。

3 学 年:年生

4 性 別: 男 女 
※必ずチェックしてください

5 血液型:


6 生年月日:西暦 年 
    

7 年齢:

 郵便番号:  

  住   所:

9  携帯番号(緊急連絡用):

10 E-mail:

11:
 
   
9月9日(土)〜10日(日)
  40 kmナイトウォーク ボランティアリーダー 参加できる (参加費免除)
  
40 kmナイトウォーク ボランティアリーダー 不参加

   9月8日(金)〜9日(土) 
  リーダー交流会  参加 (参加費 1,000円)
  
リーダー交流会  不参加
 
  
本事業において撮影された写真や映像を広報等に使用することに同意いたします
 




保護者氏名: 保護者電話:



活動暦(参加事業名等)  〔例〕平成24年〜26年 少年少女キャンプ参加

その他 



※押しても送信されません