SYD「青年ボランティア・アクションinフィリピン」申し込みフォーム


*は必須項目です
※氏名・住所・学校名学年または勤務先名、写真は、参加者名簿に掲載し活動地および関係者に配布するほか、報告書や機関誌等に掲載する予定です。
掲載していけない情報は、通信欄に記入してください。




《お申し込み者情報》

氏 名*
例)修養 花子
フリガナ*
例)シュウヨウ ハナコ
ローマ字表記*
(パスポートと同じに)
例)SYUYO HANAKO
性 別*
※いずれかにチェックを入れて下さい
既婚・未婚*
未婚既婚※いずれかにチェックを入れて下さい
生年月日*
西暦
年齢
血液型*
RH
パスポート有無*
有(コピーを添付願います)
無(連絡後、速やかにご準備願います)※いずれかにチェックを入れて下さい
郵便番号*
例)000-0000郵便番号検索
住 所*

例)東京都渋谷区千駄ヶ谷0-00-0
住所ローマ字*

例)4-25-2 Sendagya Shibuya, TOKYO
本籍地ローマ字*

例)TOKYO

自宅番号*

例)00-0000-0000

携帯電話番号*
例)000-0000-0000 ※連絡のつく番号をお願いします
FAX番号
例)00-0000-0000
控えの有無
控えを送る
E-mail
例)aaa@aaa.aa.jp
(*控えを送る場合は必要です)
E-mail(確認用)
勤務先または学校名・学年 *
年生
勤務先または学校電話番号*
例)00-0000-0000
勤務先または学校FAX番号ある場合は*
例)00-0000-0000

青少年活動歴(参加事業)名等
例)04〜06年・桧原湖畔少年少女キャンプ
所属組織名
会員*
未会員会員※いずれかにチェックを入れて下さい


アンケート
必ずどちらかを○で囲んでください。(ABCは参加に要する交通費をSYDが負担します。)
する予定しません
@フィリピンでプレゼントする子ども支援バックづくり(ボランティア/関東近郊の方) (SYD本部 8/10(木),11(金) どちらも10:00-17:00 短時間可)に参加

する予定しません
A全国青年ボランティア・アクションin福島 〈7月または3月(5泊6日)〉に参加

する予定しません
B全国青年ボランティア・フォーラム〈10月7日(土)〜9日(月・祝))に参加

する予定しません
C全国青年ボランティア・フェスティバル〈2月10日(土)〜12日(月・祝))に参加
本事業をどこで知りましたか*
・紹介されたを選んだ方どなたですか。
・その他を選んだ方

海外渡航歴 *
例)98年6月ハワイ(観光)


語学力 *
[英語]
[他の言語] *[]
※A・会話が堪能である。
B・大要を理解しほぼ意志を伝えられる。
C・簡単な日常会話が可能

外国語資格(持っている方)例)英語検定3級
参加同意書
(未成年者必須)*
事業の趣旨を理解し、上記の物が参加することに同意いたします。
例)修養 団男
緊急連絡先*
氏名
住所
電話
携帯電話
続柄
推薦者名
(推薦を得た人)*
学校名または組織名等
役職
氏名 ※推薦理由は下記、応募の理由にご記入ください。

ホームステイ*
※高校生までの女性はホームスティ希望できません。ホームビジットをします。
(子どもたちの粗末な家での)ホームステイを
希望する希望しない ※いずれかにチェックを入れて下さい
応募の理由*必ずご記入ください。
最終確認です*
期間中の自己管理(健康等)を徹底し、スタッフの指示に従い、全日程の諸活動に積極的に参加し、事業の目的達成のために最大の努力を致します。
万一、迷惑・損害を及ぼした場合には、全てその責を負うことを誓います。 旅行の手配のために必要な範囲内での運送機関、宿泊機関、保険会社等への個人情報の提供について同意の上、本旅行に申し込み致します。